不妊症外来

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不妊症外来

タイミング法/人工授精(一般不妊治療)から体外受精/顕微授精(生殖補助医療)まで、ステップアップしながら、 最善の治療を提案しております。お悩みや分からない事など、お気軽にご相談ください。

不妊症外来の相談

2022年4月からの保険診療について

2022年4月から開始される不妊治療の保険診療に伴い、当院における不妊治療でも保険診療を行います。

保険診療は、タイミング法/人工授精(一般不妊治療)から、採卵/採精、体外受精/顕微授精、胚培養/受精卵、胚移植、胚凍結保存まで(高度生殖補助医療)となります。

年齢や回数の制限などもございますので、詳しくは以下のボタンよりご確認ください。

保険診療と自費診療を同時に行う診療

保険診療を行う場合、保険診療と自費診療を同時に行う診療(混合診療)は認められないため、診療のごく一部でも自費での診療を行う場合には、すべての治療費を自費診療(保険適用外)にてお支払いいただく必要がありますのでご了承ください。(保険診療の場合、決められた範囲内での診療となります)

保険診療を受ける場合の条件

不妊治療保険診療をお受けになる条件が厚生労働省より定められています。

  1. 保険診療で不妊治療を受ける場合は、「婚姻関係の証明書類」を提出していただきます。
    ① 法律婚の方
    ・ 戸籍謄本または抄本(ご本人)
    ② 事実婚の方
    ・ 戸籍謄本(ご夫婦)
    ・ 住民票(ご夫婦・同居している証明として必要)
        ※ 同居していない場合別途申告書類必要
    ・事実婚関係に関する同意書
    ※ 取得より3ヶ月以内のもの
    ただし、当院では保険診療の有無にかかわらず不妊治療を開始されるすべての皆様に
    「婚姻関係証明書」を提出していただきます。
  2. 治療計画と同意について
    保険診療で不妊治療を開始する際、医師が作成する「治療計画書」に基づき一連の治療を行います。
    保険診療での治療を開始する「初回周期」においては、原則「ご夫婦」で来院いただき治療内容のご説明と、同意書への署名が必要となります。
    ご都合により、どうしてもご夫婦が同席できない場合は、その明確な理由を「治療計画書」の備考欄に記載の上、後日同席の機会を設けていただきますようお願いいたします。
     「一連の治療」とは、採卵から胚移植までが含まれます。
不妊治療連絡カードの活用について

不妊治療連絡カードは、不妊治療を受ける労働者の方が主治医等から診療に基づき治療や検査に必要な配慮事項について、企業の人事労務担当者に的確に伝達するためのカードで、厚生労働省において作成し、活用をお勧めしているものです。
任意の様式ですが、主治医等が記載する証明書となるものです。不妊治療を受ける労働者の方と企業との円滑なコミュニケーションを図るツールとしてご活用ください。

初診の方

保険診療で治療計画を作成する際、患者様の妊娠・治療歴について確認することが定められております。

患者およびそのパートナーについて
  1. 過去の不妊治療等の産婦人科・泌尿器科領域における治療歴( 出産・流産・死産の経過を含む )
  2. 保険診療/保険適用外の診療回数
  3. 保険診療における生殖補助医療の実施回数
そのため、他院で不妊治療歴のある方は、必ず必要事項を記入の上ご持参願います。

当院の不妊症外来問診票のダウンロードができます。
下のボタンを押すとPDFファイルが開きますので、印刷してご利用ください。

 問診票ダウンロード
 

凍結胚更新・廃棄同意書

凍結胚更新及び廃棄の同意書をダウンロードできます。
下のボタンを押すとPDFファイルが開きますので、印刷してご利用ください。

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医療法人社団 公和会 中村記念愛成病院
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  • 〒090-0051 北見市高栄東町4丁目20番1号
  • TEL: 0157-24-8131(産科・婦人科)
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